Les champs marqués d'une (*) sont obligatoires.

HOSPITALISATION (ex : 18/03/2014)
(ex : 16h20)

Médecin ou chirurgien demandant l'hospitalisation* :


Hospitalisation de jour (en ambulatoire)* : Oui Non

PATIENT



















Photocopie de votre pièce d'identité(recto)* :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

Photocopie de votre pièce d'identité(verso)* :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

AUTORISATION DE SOINS, PERSONNE DE CONFIANCE ET DONNÉES PERSONNELLES :

Autorisation Parentale pour les mineurs

Une autorisation de soins, personne de confiance et données personnelles vous sera demandée lors votre admission, vous pouvez la récupérer en cliquant sur l'icône ci-dessus afin de pouvoir la remplir et nous la rapporter le jour de votre admission

Photocopie de l'aut. de soins, pers. de confiance et donnés personnelles :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

COMPLÉMENT

Photocopie de l'attestation de sécurité sociale :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF





Photocopie de votre carte de mutuelle (Recto):
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

Photocopie de votre carte de mutuelle (Verso):
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

Personne à prévenir* : (nom et prénom + parenté + tél)

AUTORISATION PARENTALE POUR ENFANT MINEUR :

Autorisation Parentale pour les mineurs

Une autorisation parentale pour enfant mineur vous sera demandée lors de sa consultation, vous pouvez la récupérer en cliquant sur l'icône ci-dessus afin de pouvoir la remplir et nous la rapporter le jour de sa consultation d'anesthésie ou directement ci-dessous

Mettre ici l'autorisation parentale :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

Mettre ici la 1ere page du livret de famille :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

Mettre ici la 2eme page du livret de famille :
Inférieur à 5 Mo; formats compatibles : BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, BMP, PDF

L'autorisation parentale devra être obligatoirement signée par le (ou les) titulaires de l'autorité parentale.
A défaut, le patient mineur ne pourra être hospitalisé. (sauf pour les IVG)

PRESTATIONS HOTELIERES

Il vous appartient de vous rapprocher de votre complémentaire santé pour la demande de votre prise en charge et le remboursement éventuel des frais de séjour.

Nos Chambres

Chambre particulière en ambulatoire (40 euros par jour, TV + WIFI compris)
Chambre particulière en hospitalisation complète (60 € par jour, hors TV)
Chambre double

Les suppléments

La télévision (6 € la nuitée)
WIFI (5 € la nuitée)
WIFI + Télévision (7 € la nuitée)
TV + WIFI en Ambulatoire(4 € par jour)
Le téléphone (5.5 euros d'ouverture de ligne + coût des communications)
Lit accompagnant et petit-déjeuner (en plus du tarif de la chambre particulière) (20 € la nuitée)

Pour le patient mineur : le livret de famille ou tout document prouvant l'autorité parentale; la pièce d'identité du représentant légal;
le jugement de placement si lieu, le carnet de santé de l'enfant.

En vous souhaitant un agréable séjour,
Le service des admissions

852611