Formulaire de Pré-admission

HOSPITALISATION
PATIENT

Photocopie de votre pièce d'identité(recto)*
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Photocopie de votre pièce d'identité(verso)
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Une autorisation de soins, personne de confiance et données personnelles vous sera demandée lors votre admission, vous pouvez la récupérer en cliquant sur le lien ci-dessous afin de pouvoir la remplir et nous la rapporter le jour de votre admission.

Autorisation de soins, personne de confiance et données personnelles

COMPLÉMENT

Photocopie de votre carte de mutuelle (Recto)
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Photocopie de l'attestation de sécurité sociale
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Photocopie de votre carte de mutuelle (Verso)
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AUTORISATION PARENTALE POUR ENFANT MINEUR

Une autorisation parentale pour enfant mineur vous sera demandée lors de sa consultation, vous pouvez la récupérer en cliquant sur l'icône ci-dessus afin de pouvoir la remplir et nous la rapporter le jour de sa consultation d'anesthésie ou directement ci-dessous

Autorisation parentale pour enfant mineur

Mettre ici la page parents du livret de famille
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Mettre ici l'autorisation parentale
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Mettre ici la page enfant (hospitalisé) du livret de famille
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L'autorisation parentale devra être obligatoirement signée par le (ou les) titulaires de l'autorité parentale.
A défaut, le patient mineur ne pourra être hospitalisé.

PRESTATION HÔTELIÈRE

Il vous appartient de vous rapprocher de votre complémentaire santé pour la demande de votre prise en charge et le remboursement éventuel des frais de séjour.

Nos Chambres Les suppléments

La télévision (6 € la nuitée)
WIFI (5 € la nuitée)
WIFI + Télévision (7 € la nuitée)
TV + WIFI en Ambulatoire(4 € par jour)
Le téléphone (5.5 euros d'ouverture de ligne + coût des communications)
Lit accompagnant et petit-déjeuner (en plus du tarif de la chambre particulière) (20 € la nuitée)

En vous souhaitant un agréable séjour,

Le service des admissions