Les champs marqués d'une (*) sont obligatoires.

HOSPITALISATION (ex : 18/03/2014)
(ex : 16h20)

Médecin ou chirurgien demandant l'hospitalisation* :


Hospitalisation de jour (en ambulatoire)* : Oui Non

PATIENT









Joindre une photocopie de votre pièce d'identité(recto)* :
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Joindre une photocopie de votre pièce d'identité(verso)* :
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COMPLÉMENT

Joindre une photocopie de l'attestation de sécurité sociale :
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Joindre une photocopie de votre carte de mutuelle :
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Personne à prévenir* : (nom et prénom + parenté + tél)

Admission pour les mineurs :

Une autorisation parentale pour enfant mineur vous sera demandée lors de son admission, vous pouvez la récupérer en cliquant sur l'îcone ci-dessous afin de pouvoir la remplir et nous la rapporter le jour de son admission.

Autorisation Parentale pour les mineurs

Le dossier d'admission devra être obligatoirement signé par le (ou les) titulaires de l'autorité parentale.
A défaut, le patient mineur ne pourra être hospitalisé. (sauf pour les IVG)

PRESTATIONS HOTELIERES

Il vous appartient de vous rapprocher de votre complémentaire santé pour la demande de votre prise en charge et le remboursement éventuel des frais de séjour.

Nos Chambres

Chambre particulière en ambulatoire (40 euros par jour, TV comprise)
Chambre particulière en hospitalisation complète (60 € par jour, hors TV)
Chambre double

Les suppléments

La télévision (6 € la nuitée)
Le téléphone (5.5 euros d'ouverture de ligne + coût des communications)
Lit accompagnant et petit-déjeuner (en plus du tarif de la chambre particulière) (20 € la nuitée)


Merci de joindre à cette réservation la photocopie de votre pièce d'identité, de votre attestation de sécurité sociale et de votre carte mutuelle.

Pour le patient mineur : le livret de famille ou tout document prouvant l'autorité parentale; la pièce d'identité du représentant légal;
le jugement de placement si lieu, le carnet de santé de l'enfant.

En vous souhaitant un agréable séjour,
Le service des admissions

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